Plano de saúde nega tratamento e consumidor consegue liminar

Introdução

Um idoso teve que buscar na justiça seu direito de ser atendido pelo seu plano de saúde.

Além de conseguir o tratamento (home care), o idoso ainda foi indenizado em R$ 10 mil, uma vez que a negativa foi considerada abusiva, pelo julgador do caso.

Pedido de tratamento no Judiciário

Acamado e sem condições de locomoção, necessitando de atendimento domiciliar (home care) para fisioterapia diária e fonoaudiologia, o idoso teve o tratamento negado pelo plano de saúde, tendo feito um pedido liminar na justiça.

A empresa responsável pelo plano de saúde negou o tratamento ao idoso, alegando que não havia cobertura para o atendimento domiciliar.

Liminar favorável ao idoso

O juiz atendeu o pedido do idoso, concedendo-lhe liminar favorável, determinando que a administradora do plano de saúde realizasse o atendimento médico.

Transcreve-se abaixo um trecho da liminar:

"Desse modo, defiro o requerimento de liminar, antecipando, assim, a tutela, para determinar que a ré custeie inteiramente o atendimento médico domiciliar (home care), conforme prescrição médica, intimando-se com urgência para a efetivação deste preceito" (...).

Sentença favorável ao idoso

Ao apresentar sua defesa, a administradora do plano de saúde alegou que o contrato de adesão não autorizava a cobertura de atendimento domiciliar.

O juiz sentenciante ressaltou que o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) já sedimentou o entendimento no sentido de que “Havendo expressa indicação médica para utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão"(súmula 90).

A sentença utilizou outra súmula do favorável ao idoso, que se transcreve abaixo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (súmula 102).

Além disso, o julgador do caso acrescentou que a negativa da empresa responsável pelo plano de saúde fere o Código de Defesa do Consumidor. Conveniente transcrever um trecho da sentença:

"Desse modo, sendo o tratamento médico indicado imprescindível ao autor – no caso, home care – , a negativa de sua cobertura é manifestamente abusiva, nos termos do art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, revelando-se uma ameaça ao objeto do contrato, que é a preservação e a recuperação da saúde. Ressalte-se, ademais, que a ré não logrou demonstrar a desnecessidade do tratamento home careou a existência de alternativa viável, apta a gerar melhores resultados e maior bem-estar ao autor".

Dano Moral

A administradora do plano de saúde foi condenada a indenizar o idoso em R$ 10 mil, em razão da recusa abusiva ao tratamento.

Conclusão

Mesmo pagando um altíssimo valor para ter direito a um plano de saúde, não há garantia de atendimento.

Isso porque, as administradoras costumam colocar" cláusulas de exclusão "nos contratos de adesão, para que os procedimentos mais caros sejam negados.

Diante de tal abusividade, o Judiciário tem, na maioria dos casos, proferido decisões favoráveis aos consumidores.

Contudo, cada caso deve ser avaliado em sua particularidade. Os principais requisitos para a decisão favorável é a comprovação de que há, gravidade e urgência.

Adriano Martins Pinheiro é advogado em São Paulo, articulista e palestrante

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